拿到医师执业证的那个下午，阳光透过诊室的窗户，在我崭新的证件封皮上投下一道耀眼的光斑。手指摩挲着烫金的国徽，心里翻涌的不仅是多年苦读终得正果的激动，更有一股即将‘悬壶济世’的豪情。彼时的我绝不会想到，仅仅两周后，这份豪情就会在急诊科惨白的灯光下，遭遇第一次现实的淬炼——而且是以一种我完全未曾预料的方式。

那是一个轮值夜班的后半夜，诊室刚送走一位哮喘急性发作的患者，空气里还残留着雾化药液微涩的气味。护士领进来一位五十岁上下的男性，主诉‘胃痛三天，加重伴后背放射痛一小时’。患者面色有些发白，但神志清晰，对答如流。他指着上腹剑突下位置，描述着一种持续的、闷胀样的疼痛。常规查体：腹软，上腹部有轻压痛，无反跳痛和肌紧张。生命体征显示血压138/85mmHg，心率92次/分，血氧饱和度正常。心电图室速报：窦性心律，大致正常。

‘大概率是急性胃炎或者胃痉挛，’我心想，症状和体征似乎都很典型。我按照常规思路，准备开具护胃、解痉的药物，并嘱咐他次日去消化内科进一步检查。就在我即将转身开始写医嘱时，脑海里突然闪过导师曾在课堂上反复强调的一句话：‘对于上腹痛，永远要把心肌梗死放在鉴别诊断列表的前三位，尤其是疼痛向背部放射时。’这句话像一根细针，轻轻扎了我一下。

我重新回到患者床边。‘师傅，您这后背的疼，是哪种感觉？跟这胃疼是连着的一股劲儿吗？’我追问。患者想了想，说：‘嗯……说不清，就觉得后背发板，沉甸甸的。’这个描述并不典型，但不够清晰的感觉本身，有时就是一种警报。我再次仔细听诊了心肺，心率偏快，但节律整齐，心音也未见明显异常。我犹豫了。按常规流程，目前的支持点并不足以立刻诊断心梗，但那个‘放射痛’和‘后背发板’的表述，像一丝阴云飘过。是遵循‘常见病优先’原则，还是宁可‘过度检查’以免漏诊？

最终，我选择了后者。‘为了安全起见，我们再加做一个心肌酶谱和复查一份心电图吧，就现在。’我向患者解释道。患者和家属起初有些不解，觉得‘就是个胃病，不用这么麻烦吧’，但在我的坚持下同意了。抽血，送检。等待结果的四十分钟里，我处理了另外两个病人，但心思总有一缕系在那个诊室里。

化验室电话打来时，我的预感应验了：肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I的数值都显著升高。几乎同时，护士跑来告诉我，患者在做第二次心电图时，出现了明显的ST段压低。急性非ST段抬高型心肌梗死！冷汗瞬间从我后背沁出。不是后怕于诊断的正确，而是后怕于那一瞬间的犹豫——如果我当时遵循了‘第一个念头’，如果我没有被导师那句箴言‘刺痛’，如果我将家属的‘嫌麻烦’当成了放弃检查的理由……后果不堪设想。

迅速启动胸痛中心绿色通道，心内科同事接手，冠脉造影显示回旋支严重狭窄，植入支架后患者转危为安。后来患者康复出院时，特意来到诊室感谢，说我是他的‘救命恩人’。这份感激，我受之有愧，更多的是警醒。这就是我执业生涯踩到的‘第一个雷’——它没有爆炸，但让我听到了引线咝咝作响的声音。这个‘雷’，名叫‘思维定式’与‘诊断锚定’。

医学教育赋予我们系统的知识框架，但初出茅庐的医生，很容易不自觉地陷入‘模式识别’的快捷方式。见到上腹痛+放射痛，我们想到胰腺炎、胆绞痛；但当生命体征平稳、患者状态尚可时，就容易将更危重但表现可能不典型的心血管急症排序后移。这在认知心理学上被称为‘启发式偏差’或‘锚定效应’——我们的大脑会过分依赖首次接收到的信息（胃痛），并将其作为后续判断的‘锚点’，即使有矛盾信息（后背放射痛）出现，也倾向于将其解释得符合初始判断。

打破这种定式，需要的是‘系统性强迫思考’。后来我在工作中养成了一个习惯，面对任何主诉，尤其是症状存在模糊地带时，我会在心里快速默念一个清单：‘最可能的是什么？最危险的是什么？最容易漏掉的是什么？’这个简单的‘三问法’，强迫自己跳出第一个直觉的陷阱。对于腹痛，心、肺、血管源性疼痛必须作为‘致命性病因’首要排除。急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、重症胰腺炎……这些名字必须像背景音一样，在评估时于脑海中回响。

这个‘雷’也让我深刻体会到，临床决策不仅是科学与艺术的结合，更是责任与勇气的平衡。坚持进行那‘看似不必要’的检查，在当时需要一点勇气去面对可能的质疑（来自患者、家属，甚至来自内心‘是不是我小题大做’的嘀咕）。但这份勇气，根植于对医学不确定性的敬畏。人体不是教科书，疾病表现千变万化。典型的急性心梗可能胸痛剧烈、大汗淋漓；但不典型的，可能只是乏力、牙痛，或者就像我的这位患者，主诉是‘胃痛’和‘后背发板’。心电图在发病早期完全可能正常，心肌酶也需要时间才能升高。这个‘时间窗’，恰恰是最危险、最考验医生判断力的时刻。

几年过去了，我经历了更多的夜班，处理过更复杂的病例，但那个后半夜的灯光、心电图机的吱吱声、以及等待化验结果时那份微悬的心，依然清晰如昨。它是我职业铠甲上的第一道刻痕，不深，但足够醒目。它时刻提醒我：那张执业证书赋予你的，不仅仅是行医的资格，更是沉甸甸的、对生命每一个细微迹象保持警觉的责任。真正的临床之路，从你意识到自己随时可能‘踩雷’，并学会如何为自己、为患者排雷的那一刻，才算真正开始。这条路没有终点，每一个安然度过的夜晚，每一个康复出院的笑容，都是对那份初始警觉最好的告慰，也是对‘医师’二字最踏实的注脚。